Sử dụng thuốc hợp lý Chủ nhật, ngày 4/11/2018

Dị ứng thuốc: điều trị và dự phòng (phần 2)

Mọi loại thuốc đều có thể gây ra những phản ứng dị ứng, tuy nhiên, thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật, chống viêm không steroid và các thuốc điều trị gout là những thuốc có tỷ lệ gặp cao nhất gây ra các phản ứng dị ứng.

Ảnh minh họa
Ảnh minh họa
- Dị ứng thuốc: biểu hiện, hội chứng, điều trị (phần 1)
I.Chẩn đoán dị ứng thuốc

Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần phải trả lời 3 câu hỏi sau: (1) Đó có phải là một phản ứng dị ứng thuốc không? (2) Theo cơ chế nào? (3) Thuốc nào gây nên phản ứng dị ứng?
 
Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng:

Đối với Sốc phản vệ: Chẩn đoán Sốc phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn được trình bày trong bảng 2

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán Sốc phản vệ

1/ Xuất hiện đột ngột (từ vài phút đến vài giờ ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi-lưỡi-vùng họng hầu) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a.  Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm ôxy máu)

b.  Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất , đái ỉa không tự chủ .

 Hoặc

2/ Xuất hiện đột ngột (vài phút–vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:
a.  Các triệu chứng ở da, niêm mạ c.

b.  Các triệu chứng hô hấp.

c.  Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.

d.  Các triệu chứng tiêu hoá liên tục (nôn, đau bụ ng)

 Hoặc

3/ Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ  sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng.
a.  Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.

b.  Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.

Đối với các dạng dị ứng thuốc khác: cần dựa vào các dấu hiệu sau:
Có quá trình tiếp xúc với dùng thuốc (hít, bôi, uống, tiêm,truyền..)
Có biểu hiện bất thường sau tiếp xúc với thuốc
Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc, lưu ý có triệu chứng trên da và ngứa sau tiếp xúc với thuốc

Có tiền sử dị ứng đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc

Dựa vào xét nghiệm:

Đối với Sốc phản vệ: Định lượng nồng độ tryptase huyết thanh trong vòng từ 2 đến 4 giờ sau khi Việc định lượng nồng độ tryptase đặc biệt quan trọng nếu nghi ngờ Sốc phản vệ trong quá trình gây mê, khi mà những dấu hiệu của Sốc phản vệ có thể gây nên ngừng tim và không có các triệu chứng ở da.

Đối với những phản ứng dị ứng khác:

Xét nghiệm công thức máu có thể thấy bạch cầu lympho kích thích và bạch cầu ưa acid (gần 40% người bệnh MPE, gần 30% người bệnh AGEP kết hợp với giảm bạch cầu, và trên 70% người bệnh DiHS hoặc DRESS).
Xét nghiệm sinh hóa máu: định lượng các enzyme của gan (ALT, AST, ALP và GGT) nhằm phát hiện tổn thương gan trong các hội chứng nặng do thuốc: hội chứng DiHS hoặc DRESS hoặc viêm gan hoặc viêm đường mật, SJS, ..
Xác định thuốc gây dị ứng

Đối với những phản ứng dị ứng nhanh:

Test kích thích với thuốc gây dị ứng được xem như một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuốc gây dị ứng

Test lẩy da và test trong da đều có thể thực hiện. Test penicillin được sử dụng rộng rãi. Các tinh chất (ví dụ như amoxicillin) cũng có thể được sử dụng. Độ nhạy của các xét nghiệm này trên 70%. Các thuốc khác có thể dùng xét nghiệm test lẩy da hoặc test trong da, nhưng tỷ lệ dương tính giả cao (như quinolon).
Định lượng kháng thể IgE đặc hiệu có độ nhạy khá thấp khoảng 40%, nhưng có giá trị trong chẩn đoán và phân biệt với những phản ứng giả dị ứng (phản ứng giả dị ứng độ nhạy lên tới 70% đối với NSAIDs).

Đối với những phản ứng dị ứng muộn:

Test áp da: thường dùng trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm da tiếp xúc, MPE, DiHS/DRESS và AGEP, độ nhạy khoảng gần 50% và phụ thuộc vào bệnh. Đây là một test đáng tin cậy để chẩn đoán dị ứng

Xét nghiệm chuyển dạng tế bào lympho (LTT): có giá trị chẩn đoán cao nhưng thực hiện phức tạp. Độ nhạy của LTT phụ thuộc vào cơ chế sinh bệnh học của phản ứng dị ứng thuốc, thường > 90% đối với DiHS hoặc DRESS, nhưng lại thấp hơn đối với SJS hoặc TEN.

II. Điều trị dị ứng thuốc

1.Điều trị Sốc phản vệ:

Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenali
Xử trí cấp cứu ban đầu: thực hiện đồng thời, linh hoạt các bước trong bảng

Bảng 3: Các bước xử trí cấp cứu ban đầu Sốc phản vệ

1 Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: theo mọi đường vào cơ thể.
2 Dùng ngay adrenalin: adrenalin là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu Sốc phản vệ.
3 Liều adrenalin khởi đầu: dung dịch adrenalin 1/1.000, ống 1mg/1ml, tiêm bắp ở mặt trước bên đùi: 0,5 – 1 ml ở người lớn, 0,01 ml/kg, tối đa
không quá 0,3 ml /lần ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút/lần (có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho đến khi huyết áp trở lại bình thường (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người lớn; > 70 mmHg +(2 x tuổi) ở trẻ em 1 – 12 tuổi; > 70 mmHg ở trẻ em 1  -12 tháng tuổi).

4 Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao.
5 Thở ôxy 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em
6 Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: Dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu Sốc phản vệ là Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở người lớn, 500 ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu.
7 Gọi hỗ trợ của đồng nghiệp hoặc các chuyên khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần).

Xử trí tiếp theo

– Adrenalin truyền tĩnh mạch: nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp adrenalin (có thể sau liều tiêm bắp adrenalin
thứ hai).

Liều adrenalin truyền tĩnh mạch khởi đầu: 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 – 4mg/giờ cho người lớn. Ví dụ cách dùng adrenalin như sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd glucose 5% (dung dịch adrenalin 4µg/ml). Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,1 µg/kg/phút theo hướng dẫn sau:

 Cân nặng (kg) Tốc độ truyền ml/giờ Giọt/ phút Cân nặng (kg) Tốc độ truyền ml/ giờ Giọt/ phút
6 9 3 40 60 20
10 15 5 50 75 25
20 30 10 60 90 30
30 45 15 70 105 45

Nếu có máy truyền dịch: Truyền adrenalin tĩnh mạch 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/ giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 – 3mg/giờ cho người lớn. Nếu không đặt được truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở người lớn và 3ml ở trẻ em.

Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp

Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambu có oxy nếu ngừng tuần hoàn.
Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít).
Các thuốc khác
Diphenhydramin (dimedrol): ống 10mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạ Có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

Methylprednisolon: lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lọ ở người lớn, 1 lọ ở trẻ em 6 tuổi – 12 tuổi, ½ lọ ở trẻ em < 6 tuổi và ¼ lọ ở trẻ em < 6 tháng tuổi, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

Thuốc giãn phế quản phối hợp, nếu còn co thắt phế quản hoặc khó thở không cải thiện sau dùng adrenalin:
Salbutamol 100µg 2-4 nhát, 4-5 lần/ giờ hoặc salbutamol ống 5mg hoặc ipratropium 0,5mg khí dung qua mask cho người lớn, ống 2,5mg cho trẻ em, 4-5 lần/ giờ hoặc

Salbutamol hoặc terbutalin truyền tĩnh mạch 0,1 µg/kg/phút. Điều chỉnh liều dùng theo diễn biến tình trạng hô hấp

Terbutalin 0,5 mg x 1 ống tiêm dưới da

Aminophyllin truyền tĩnh mạch chậm 1mg/kg/giờ

Kháng histamin H2: Ranitidin 50mg tiêm tĩnh mạch chậm ở người lớn. Ở trẻ em dùng liều 1mg/kg.

Các thuốc co mạch: có thể dùng phối hợp thêm trong một số trường hợp tụt huyết áp không đáp ứng với adrenalin.

Glucagon: sử dụng trong trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin (người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm). Liều dùng: 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (trẻ em: 20-30µg/kg, tối đa 1mg), duy trì truyền tĩnh mạch 5-15 mg/phút tuỳ theo đáp ứng lâm sàng.

Chú ý:

Điều dưỡng, nữ hộ sinh có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt
Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác
Người bệnh Sốc phản vệ cần được theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định
Điều trị một số thể lâm sàng khác (mày đay, phù Quincke, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn thân, các loại hồng ban…).

Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, nhỏ mắt và nhỏ, xịt mũi…).

Hai loại thuốc chính để điều trị các hội chứng này:

Glucocorticoid: methylprednisolon, mazipredon, betamethason, dexamethason, .. Liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và loại thuốc glucocorticoid: liều ban đầu tương đương prednisolon 1- 2 mg/kg/24 giờ.
Kháng histamin H1: có thể sử dụng một trong các thuốc diphenhydramin, levocetirizin, desloratadin, fexofenadin, cetirizin, loratadin, chlopheniramin, phenergan… Liều dùng tùy theo tuổi và cân nặng

2.Điều trị hội chứng Stevens – Johnson và Lyell

Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt và nhỏ, xịt…)
Như điều trị bỏng: Bồi phụ nước, điện giải, dinh dưỡng và chống nhiễm khuẩn
Bồi phụ nước: cần cung cấp đủ dịch: glucose 5%, dung dịch Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% từ 500 ml – 2000 ml/ ngày, qua đường tĩnh mạch, thời gian truyền tùy vào tình trạng của người bệnh

Bồi phụ các chất điện giải: dựa vào điện giải đồ
Dinh dưỡng: nếu chưa loét trợt đường tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lượng và dinh dưỡng (giàu protein) qua miệng hoặc xông dạ dày. Nếu có loét trợt đường tiêu hóa: cho qua dịch truyền, cần thiết có thể truyền plasma tươi, albumin, dung dịch axit béo đến khi các rối loạn về dinh dưỡng được cải thiện
Chống nhiễm khuẩn: tại chỗ kết hợp với toàn thân:

Chăm sóc da: nên dùng những phương pháp đơn giản, bảo tồn, quan trọng là phải tránh làm tuột da người bệ Sát trùng chỗ da bị loét bằng nitrat bạc 0.5% hoặc chlorhexidin 0.05%. Băng bó bằng gạc với mỡ citrat bạc, polyvidoneiodin, hoặc các hydrogel. Cân nhắc sử dụng các loại da sinh vật che phủ khi lớp da người bệnh bị bong tróc diện rộng.
Chăm sóc mắt: phòng ngừa di chứng, biến chứng. Dùng đũa thủy tinh đầu dẹt để tách khi mí mắt bị loét, dính. Dùng nước mắt nhân tạo hoặc dung dịch NaCl 0,9% tra, rửa mắt nhiều lần hàng ngày.
Vệ sinh các hốc tự nhiên hàng ngày bằng dung dịch NaCl 0,9%. Glycerin Borat bôi môi chống căng chảy máu. Cần loại bỏ các mảng cứng ở trong lỗ mũi và miệng, xịt vào miệng chất sát trùng vài lần mỗi ngày.
Sau khi khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, có thể cân nhắc dùng thuốc kháng sinh khác nhóm hoặc không có mẫn cảm chéo với thuốc đã gây dị ứng
Điều trị dị ứng thuốc:

Corticoid: Corticoid là thuốc cơ bản trong điều trị dị ứng thuốc nói chung và hai hội chứng Stevens-Johnson và Cần sử dụng đúng liều, đúng chỉ định, đủ thời gian và lưu ý đến tai biến của thuốc.

Liều lượng: liều ban đầu tương đương prednisolon 1 – 2 mg/kg/24 giờ.

Nếu có tổn thương nặng nội tạng như: não, tim mạch, suy đa phủ tạ.., có thể dùng corticoid liều rất cao: methylprednisolon 500-1000 mg truyền tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó chuyển sang liều thông thường.

Kháng histamin H1: dùng đường tiêm giai đoạn đầu khi có tổn thương niêm mạc miệng và đường tiêu hóa, sau đó chuyển sang đường uống

Điều trị triệu chứng và biến chứng

Điều trị triệu chứng: hạn chế tối đa số lượng thuốc, chỉ dùng khi cần
Điều trị biến chứng: lưu ý tổn thương mắ Những tổn thương giác mạc mạn tính có thể ghép biểu mô giác mạc, sau đó ghép giác mạc khi biểu mô đó ổn định (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc xuyên hoặc ghép giác mạc nhân tạo). Có thể mang kính áp tròng thấm khí làm giảm chứng sợ ánh sáng, cải thiện thị giác và làm lành những chỗ khuyết biểu mô giác mạc.

Tiên lượng và tiến triển

Tiên lượng và biến chứng: rất khó lường

Tiên lượng Sốc phản vệ: tỉ lệ tử vong khoảng 1% các trường hợp
Tiên lượng hội chứng Stevens-Johnson và Lyell: Theo chỉ số SCORTEN
Hội chứng Stevens-Johnson: tỉ lệ tử vong khoảng 10%, tiến triển nặng khi có biến chứng mất nước, protein, điện giải qua da, nhiễm khuẩ Ngoài ra, có thể để lại sẹo ở mắt gây dính mống mắt, đường tiêu hoá, khí quản và cơ quan sinh dục.
Hội chứng Lyell: tỉ lệ tử vong khoảng 20-40%, tiên lượng nặng nề do tổn thương da và nội tạng rất nặ Khoảng 20% người bệnh có hoại tử biểu mô phế quản gây suy hô hấp, có thể thể tử vong. Nhiều người bệnh có biến chứng ở mắt như loét giác mạc, dính mi, xơ cứng cùng đồ, dính kết mạc, lộn mi, lông quặm và mù loà.
Tiến triển dị ứng thuốc: dị ứng thuốc lần sau nặng hơn lần trướ Khoảng 90% kháng thể IgE còn hiện diện trong huyết thanh người bệnh sau một năm bị dị ứng thuốc, sau 10 năm kháng thể IgE còn lại 20-30%. Đối với Sốc phản vệ, kháng thể được giữ lại lâu hơn.

III. Một số biện pháp phòng, hạn chế Sốc phản vệ và dị ứng thuốc

Dự phòng Sốc phản vệ: các biện pháp dự phòng Sốc phản vệ được trình bày trong bảng

Bảng 4: Các biện pháp dự phòng Sốc phản vệ

1. Hộp thuốc chống Sốc phản vệ phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khám, buồng điều trị, xe tiêm và mọi nơi có dùng thuốc.

2. Thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu Sốc phản vệ theo phác đồ.

3. Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám).

4. Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có thuốc hoặc người bệnh không thể dùng thuốc đường khác.

5. Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng mà không có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để tiến hành giảm mẫn cảm nhanh.

6. Thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh.

7. Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc, vắc xin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo… việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu Sốc phản vệ. Nếu kết quả test da (lẩy da hoặc trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế.

8. Người bệnh có tiền sử Sốc phản vệ cần được trang bị kiến thức dự phòng Sốc phản vệ và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có.

9. Đối với thuốc cản quang có thể dự phòng bằng glucocorticoid và kháng histamin.

Dự phòng chung dị ứng thuốc

Với người bệnh:

Không tự điều trị, chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc

Không dùng thuốc theo mách bảo của người khác, không dùng đơn thuốc của người khác hoặc đưa đơn thuốc của mình cho người khác sử dụng

Không dùng thuốc mất nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống thuốc, quá thời hạn sử dụng..

Tránh mua thuốc ở những nơi không đáng tin cậy
Phải đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng thuốc, phải giữ hướng dẫn sử dụng vì có khi phải đọc lại nhiều lần

Để thuốc xa tầm tay, tầm nhìn của trẻ em và người quá cao tuổi
Thận trọng dùng thuốc khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh lý khác, thông báo những vấn đề này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.

Khi có những dấu hiệu bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thường, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên ..cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.

Cần mang theo thẻ theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng cảnh báo dị ứng thuốc

Với thầy thuốc và dược sỹ

Chỉ dùng thuốc cho người bệnh khi cần thiết
Dùng thuốc đúng người, đúng bệnh
Cân nhắc trước khi cho một loại thuốc có nguy cơ cao gây ra những tác dụng không mong muốn
Không điều trị bao vây.
Có kiến thức về an toàn thuốc và có hiểu biết về những tai biến do thuốc
Phải khai thác tiền sử dị ứng trước khi kê đơn.
Hướng dẫn chu đáo người bệnh nhận biết tai biến do thuốc, cách dùng thuốc và bảo quản thuốc mỗi khi kê đơn hoặc cấp phát thuốc.
Với người quản lý

Giáo dục cho người dân sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
Quản lý tốt các nguồn xuất, nhập khẩu thuốc
Quản lý chặt chẽ các cơ sở sản xuất thuốc
Giúp các thầy thuốc và dược sỹ cập nhật nhanh chóng thông tin về những tai biến do thuốc

Thuoc biet duoc | Thuốc biệt dược | Thuốc | Thuoc | Nhà thuốc | Phòng khám | Bệnh viện | Công ty dược phẩm
- Các thông tin về thuốc trên Thuocbietduoc.com.vn chỉ mang tính chất tham khảo - Khi dùng thuốc cần tuyệt đối tuân theo theo hướng dẫn của Bác sĩ
- Chúng tôi không chịu trách nhiệm về bất cứ hậu quả nào xảy ra do tự ý dùng thuốc dựa theo các thông tin trên Thuocbietduoc.com.vn
"Thông tin Thuốc và Biệt Dược" - Giấy phép ICP số 235/GP-BC.
© Copyright Thuocbietduoc.com.vn - Email: contact@thuocbietduoc.com.vn